سامانه نظام پیشنهادات
 
امروز یکشنبه 28 مهر 1398
 
 
 
1396/12/08  
ویژگی های طرح های پوشش های بیمه تکمیل درمان و عمر و حوادث گروهی اعضای محترم سازمان
باتوجه به ابهامات و سئوالات برخی از اعضاء محترم سازمان درخصوص طرح های بیمه تکمیل درمان ، مواردی از قرارداد و الحاقیه آن با شرکت بیمه ایران را با توجه به این نکته که اعضای محترم سازمان در انتخاب هریک از طرح هایی که طبق قرارداد با شرکت بیمه ایران منعقد گردیده یا انتخاب هر شرکت بیمه دیگر برای بیمه نمودن خود و اعضای خانواده مختار می باشند به اطلاع می رساند: تفاوت طرح های پوشش های بیمه تکمیل درمان ثبت نام بیمه تکمیل درمان در بعضی از نمایندگی های شرکت‌های بیمه ، مشروط به تجمیع کلیه امور بیمه ای( اتومبیل، مسئولیت، آتش سوزی، . . . ) در این شرکت‌ها می باشد، درصورتی که در قرارداد سازمان، تنها شرط، عضویت معتبر در سازمان می باشد. در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، داشتن بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و . . . بیمه گر اول الزامی می باشد. در غیر اینصورت ، باید با مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت جهت دریافت بیمه سلامت ایرانیان اقدام نمایند. درصورتی که در قرارداد سازمان داشتن دفترچه بیمه یا استفاده از بیمه گر اول برای بیمه شدگان الزامی نمی باشد. قرارداد سازمان فاقد دوره انتظار برای همه ثبت نام کنندگان می باشد، در حالی که در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، قرارداد فاقد دوره انتظار جهت افراد دارای سابقه بیمه تکمیل درمان به صورت ممتد در آن شرکت ها می باشد در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، استفاده از معرفی نامه در بیمارستان های طرف قرارداد اجباری می باشد درصورتی که در قرارداد سازمان، مراجعه به بیمارستان های طرف قرارداد با کارت ملی امکان پذیر می باشد. در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، درصورت مراجعه به بیمارستان های غیر طرف قرارداد یا عدم استفاده از معرفی نامه، مبنای محاسبات پرداختی بیمارستانهای هم تراز می باشد. لیکن در قرارداد سازمان، درصورت استفاده بیمه‌شده از بیمارستانهای غیر طرف قراداد با بیمه‌گر، هزینه‌های درمانی وی معادل همتراز بالاترین مرکز درمانی درجه یک استان پرداخت می گردد. در صورت عدم تعیین حق العمل جراح در صورتحساب بیمارستان و ارائه گواهی مبنی بر دریافت حق الزحمه توسط پزشک معالج، این هزینه حداقل معادل تعرفه‌های بخش خصوصی مصوب وزارت بهداشت و درمان و یا حداکثر 80% تعرفه اعمال شده توسط پزشک معالج محاسبه و پرداخت می‌گردد. الحاقیه قرارداد سازمان، جبران هزینه های ناباروری و نازایی (تمامی هزینه¬های تشخیصی، درمانی، دارویی) و اعمال جراحی مرتبط GIFT-IUI_ZIFT- IUF و میکروانجکشن ) تا سقف تعهدات زایمان اعم از طبیعی و سزارین پذیرفته شده است.(بند 14 جدول تعهدات در طرح های 1 و 2 ) باتوجه به نامه شماره 200/96/97 مورخ 03/07/1396 رئیس کل محترم سازمان امور مالیاتی کشور، مالیات بر ارزش افزوده بر بیمه تکمیل درمان تعلق نمی گیرد لذا نرخ های بیمه تکمیلی باید بدون مالیات بر ارزش افزوده اعلام شود. در قرارداد سازمان، جبران هزینه همراه در صورت تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر قابل پرداخت است. در قرارداد سازمان، جبران هزینه های خارج کردن جسم خارجی از بدن، نوار گوارش، شنوایی سنجی، اکو چشم، شستشوی گوش تا سقف تعهدات بند (پاراکلینیکی و جراحی مجاز سرپایی) در الحاقیه اضافه شده است. در قرارداد سازمان، مدت زمان متعارف در فرآیند تسویه خسارت پرونده های درمانی تکمیلی در بخش تعهدات بیمارستانی 10 روز کاری و در بخش تعهدات سرپایی (پارا کلینیکی) 7 روز کاری می‌باشد . نرخ حق بیمه های قراردادهای درمان تکمیلی سازمان برای کلیه رده های سنی بیمه شدگان ثابت و یکسان می باشد. در قرارداد سازمان، هیچگونه محدودیت زمانی در تحویل اسناد و مدارک از سوی بیمه شده مورد قبول بیمه گزار نیست. درصورتی که در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، حداکثر مهلت تحویل مدارک به بیمه ایران 2 ماه پس از تاریخ هزینه می باشد و به مدارکی که پس از مهلت مقرر ارائه گردد ترتیب اثر نخواهند داد. در قرارداد سازمان، بیمه گر متعهد شده است تا چهار ماه بعد از انقضاء قرارداد در صورتیکه اسناد و مدارکی از سوی بیمه شده قابل ارائه باشد نسبت به دریافت اسناد و ایفای تعهدات خود اقدام نماید. درصورتی که در بیمه تکمیل درمان برخی شرکت‌های بیمه، هزینه ها تا حداکثر 2 ماه بعد از قرارداد قابل پرداخت می باشد. باتوجه به افزایش رو به رشد تعرفه‌های درمانی (حدود 25%) توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در هر سال، و به منظور مهار افزایش مذکور در حق بیمه در سال 97-96 چیدمان پوشش‌های بیمه‌ای به گونه‌ای متناسب با خدمات دریافتی سال گذشته اعضاء و میزان تقاضا در هر پوشش در نظر گرفته شده است. طرح های قرارداد عمر و حوادث گروهی در الحاقیه قرارداد سازمان، پوشش فوت و حادثه شامل حوادث طبیعی هم می باشد. در الحاقیه قرارداد سازمان، درصورت داشتن پوشش های بیمه ای دیگری توسط بیمه شده ، این بیمه نامه مستقل بوده و بیمه گر راساً مسئول ایفای تعهدات خود می باشد. در الحاقیه قرارداد سازمان، داشتن مقصر حادثه در پوشش بیمه حوادث هیچگونه تاثیری در ایفای تعهدات بیمه گر در این قرارداد نخواهد داشت . در الحاقیه قرارداد سازمان، در مواردی که نظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین کننده میزان خسارت و غرامت می باشد نظر پزشک قانونی و یا پزشک متخصص بیمه شده نیز در تصمیم گیری پزشک بیمه گر ترتیب اثر داده و نظر دو پزشک (بیمه گر و بیمه شده ) اعمال می‌گردد، و در صورت اختلاف نظر مراتب از طریق داوری حل و فصل خواهد شد و حداکثر ظرف مدت سه 3 ماه نظر داوری اعلام و برای طرفین لازم الاجرا می باشد. در الحاقیه قرارداد سازمان، تعهدات بیمه گر در صورت دریافت اسناد کامل، حداکثر پانزده روز اداری خواهد بود . در الحاقیه قرارداد سازمان، هیچگونه محدودیت زمانی در تحویل اسناد و مدارک از سوی بیمه شده مورد قبول بیمه گزار نیست. در الحاقیه قرارداد سازمان، بیمه گر متعهد شده است تا یکسال بعد ازانقضا قرارداد در صورتیکه اسناد و مدارکی از سوی بیمه شده قابل ارائه باشد نسبت به دریافت اسناد و ایفای تعهدات خود اقدام نماید. تشدید خطر مشمول قرارداد سازمان، نمی‌باشد.
 
 
 
   
 
 

کلیه حقوق مادی و معنوی این سامانه متعلق به سازمان نظام مهندسی ساختمان استان تهران می باشد.

مجری سامانه شرکت فرانت © 1396